（１） 吸着式潰瘍治療法は、次のいずれにも該当する閉塞性動脈硬化症の患者に対して、吸着式血液浄化用浄化器（閉塞性動脈硬化症用）を使用して治療を行った場合に限り算定する。 なお、当該治療法の実施回数は、原則として一連につき３月間に限って 24 回を限度として算定する。
ア フォンテイン分類Ⅳ度の症状を呈する者
イ 膝窩動脈以下の閉塞又は広範な閉塞部位を有する等外科的治療又は血管内治療が困難で、かつ従来の薬物療法では十分な効果を得られない者
（２） 診療報酬明細書の摘要欄にア及びイの要件を満たす医学的根拠について記載すること。
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